В	Областное  государственное   казённое учреждение социальной защиты населения    Ульяновской области  отделение  по Цильнинскому  району
от	__________________________________________________________________________________
проживающего(ей) по адресу 433610, Россия, Ульяновская обл, Цильнинский р-н, с___________________, ул. _____________________________, д_______.
Дата рождения	______________ Телефон_____________________
Паспорт	__________№ ________________
Выдан___________________________________________________________________________________
дата выдачи паспорта	___________________
Заявление №	____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать) МСП «Ежегодная выплата на приобретение школьной формы и спортивной одежды» 

Для назначения МСП представляю следующие документы:
№ п/п	Наименование документов	Количество экземпляров	
1.	Справка об учебе в общеобразовательном учреждении	1	
2.	 Копия паспорта  гражданина РФ 73 09 725035	1	

Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера МСП или прекращение выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о их наступлении.
Подпись ___________________________.

Даю согласие  Областному  государственному   казённому  учреждению социальной защиты населения    Ульяновской области  отделение  по Цильнинскому  району  (далее оператор) на обработку, использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с действующими нормативными актами подлежат включению в федеральный и региональный регистры лиц, имеющих право на меры социальной поддержки. В целях реализации моих прав на получение мер социальной поддержки оператор вправе осуществлять сбор, передачу, систематизацию, хранение, использование моих персональных данных. Проинформирован, что отзыв настоящего соглашения в случаях, предусмотренных ФЗ «О персональных данных» осуществляется на основании заявления, поданного оператору.
Согласен/не согласен            Подпись ___________________________.

Прошу перечислять причитающуюся МСП на почту, на с/б (нужное подчеркнуть)
Почта России, Ведомость, 

«___»_____________200__г.	_______________________.
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата «___»____________200__г.	Подпись специалиста _________________
Зарегистрировано № _______________________

- - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
№_______________	Заявление и документы гр. .____________________________________принял

«___»_____________200__г.	_______________________
(дата)	(подпись специалиста)